66.- Ventilación de alta frecuencia

Abril 2015

66.- Ventilación de alta frecuencia

 

 Dra Ximena Alegría Palazón

 

Corresponde a una modalidad ventilatoria que utiliza volúmenes corrientes muy bajos, iguales o inferiores al espacio muerto (1-2 ml/Kg) y frecuencias respiratorias ( FR) suprafisiológicas.

 

Efectos:

• Intercambio gaseoso con menores presiones inspiratorias

• Volúmenes y PMVA más estables

• Distribución de gas estable y uniforme

• Menor riesgo de volutrauma

• Ventilación alveolar directa de las unidades alveolares más cercanas a las vías aéreas principales

• Fenómeno de Pendelluft  ó mezcla interregional de gases, donde debido a las diferentes constantes de tiempo el llenado y vaciado se hace con asincronía, unas lentas y otras rápido

 

 

 

• Dispersión convectiva axial: la presencia de turbulencia aumentada produce un elevado grado de mezcla de gases.

• Ley de Taylor o de la dispersión aumentada: donde a frecuencias altas se produce un flujo turbulento que conlleva una gran mezcla de gas entre el flujo central y el lateral.

• Difusión molecular: se trata de la difusión del 02 y C02 a través de la membrana alveolo capilar por efecto de los diferentes gradientes de presión.

 

VAFO:

 

Corresponde a la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, en la cual el mecanismo oscilatorio destaca por ser de elección como método en neonatos.

 

Este mecanismo, puede ser entregado por distintos tipos de ventiladores, los cuales poseen un sistema por diafragma, destacando ampliamente su uso en neonatos los siguientes:

• Sensor medies 3100 A

• Babylog 8000 plus

 

Ventilador Sensormedics 3100 A:

• Posee un diafragma en el circuito inspiratorio

• La inspiración es activa

• La espiración es activa

• No tiene limitación de peso

• No da curvas

• No muestra el VThf

Ventilador Babylog 8000 plus de Dragger:

• Posee un diafragma en el circuito espiratorio

• Su potencia es limitada

• Tiene limitación de peso ( 2.5 k )

• El ventilador VN 500 de Dragger:

• No tiene limitación de peso en neonatos Muestra el VThf

Ventilación y Oxigenación en VAFO

Ventilación:

• La ventilación depende de la amplitud ó delta P y de la frecuencia.

• También del grado de sobredistensión pulmonar.

  • Amplitud ó Delta P

    • Regula la diferencia entre la presión máxima y mínima de los ciclos.

    • Se usa la amplitud necesaria para conseguir un VThf  adecuado entre 1,5 - 2 ml x k, volúmenes que pueden ser observados en los ventiladores Babylog 8000 plus y VN 500 de Dragger.

    • El ajuste objetivo, debe ser realizado según control de gases, manejando niveles de C02 con el concepto de hipercapnia permisiva.

    • No se dispone de estos valores de VThf en sensormedics, por lo tanto, se debe ajustar inicialmente observando la vibración del tórax y luego según gases.

  • Frecuencia

    • La banda óptima de Frecuencia en el Babylog 8000 plus, está entre 5-10 hz, llegando a 12 hz en prematuros extremos y con circuitos muy optimizados.

    • En la práctica la frecuencia no se modifica sustancialmente a lo largo de su utilización.

 

Oxigenación

• Se recomienda la estrategia de alto volumen / alta presión:

• PMVA: Presión media de vía aérea

  • Esta estrategia, consiste en aplicar desde un principio una PMVA 1-2 cm de H20 por encima de la utilizada en VMC.

  • Si en unos minutos no se consigue la respuesta esperada, se sigue aumentando la PMVA hasta observar mejoría.

  • En algunos casos es necesario aumentar hasta 5 o más cm de H20 la PMVA de inicio

  • En esta estrategia hay que dar prioridad al mantenimiento del reclutamiento alveolar, evitando el desreclutamiento con las maniobras de aspiración o desconexión del circuito

  • Evitar también la sobredistensión pulmonar ( NO sobrepasar los 9 espacios intercostales).

  • La PMVA óptima, equivale a la mínima presión necesaria para obtener el máximo reclutamiento alveolar.

• PMVA óptima:

  • Clínicamente coincide con:

    • FI02 0.3 - 0.4

    • RX de tórax con diafragma a nivel de la novena costilla

    • Ausencia de compromiso cardiocirculatorio.

 

Tubuladoras de Ventiladores

• En el Babylog 8000 es importante colocar tubuladuras especiales de alta frecuencia y lo más cortas posible para optimizar el circuito (menos de 90 cm).

• VN 500 y SLE 5000, NO necesitan cambiar circuito.

• Al Sensor medies se le acoplan las tubuladuras junto con la carcasa de plástico para el oscilador, ambas desechables.

• Controlar que no exista fugas.

• Al montar las tubuladuras por primera vez hay que hacer una calibración siguiendo las instrucciones del fabricante.

• En ambos la mezcla de gases tiene que llegar al paciente a 37 º C y humidificarla al 100%.

 

VAFO vs V Convencional en prematuros con SDR

• Metanálisis del Lancet;375: 2082-2091, 2010 las compara:

• Metanálisis   N = 3229

• Conclusión: La VAFO es tan efectiva como la ventilación convencional en prematuros con SDR

 

 

Indicaciones de VAFO:

• Hipertensión pulmonar Persistente :

  • Primaria

  • Secundaria (SAM, Bronconeumonia)

  • Ante fracaso de VMC Puede ser de elección

• Escape aéreo

  • Enfisema intersticial difuso y severo

  • Neumotórax con fístula ( > 12 hrs evolución)

  • Neumotórax asociado a Neumoperitoneo ó Neumopericardio

  • Beneficio dado intercambio gaseoso con < PIM y/o PMVA que VMC, facilitando resolución

• Insuficiencia respiratoria grave con fracaso VMC

  • IO > 20 - 25 RNT

  • IO > 20 RNPT

  • PO2 < 50 y/o PCO2 > 55:

  • FR alta (≥ 60 )

  • Fi02 > 0.8

  • PIM

    • PIM > 18 (< 750)

    • PIM > 20  (750-1000)

    • PIM >25   (1000-1500)

    • PIM > 28 (> 1500)

 

Otras indicaciones:

• Hipoplasia pulmonar ?    No hay estudios que demuestren beneficios

• Enfermedad Membrana Hialina :  no se ha demostrado ventaja de VAF sobre VMC

Complicaciones VAFO:

• Riesgo de HIV y LPV ?

  • No hay mayor riesgo de HIV ni LPV

  • Evidencia tipo A

• Necrosis traqueobronquial

  • Dado en los inicios de VAF por inadecuada humidificación

  • Hoy es raro

• Atrapamiento aéreo:

  • Más frecuente en VAFJ y VAFIF ( espiración pasiva)

  • En VAFO es raro  (espiración activa)

Parámetros ventilatorios en VAFO:

 

1.-   Fi02    

• Ajuste según saturación

2.-  PMVA

• Aumentar para permitir reclutamiento alveolar evitando atelectasia

• Usar inicialmente una presión igual a la de VMC si existe barotrauma

• Sin barotrauma usar presión 2 - 4 cm > a la de VMC

• Medir grado de expansión pulmonar con RX de tórax seriada.

  • Evaluación distensión pulmonar :

    • 8 - 9 espacios intercostales  (EI) es adecuado

    • Sobredistension Pulmonar:

      • > 9 El

      • diafragmas planos

      • silueta cardíaca estrecha

• En Babylog la PMVA se maneja con la perilla de PEEP Aprobar en pantalla el nivel de PEEP a usar > 8 ( marcar OK)

 

3.-  Frecuencia :      

• Sensormedics y SLE

  • RNT                             8  -  10  hz

  • RN > 1500                  10 - 12  hz

  • RN 1000- 1500          12 - 15 hz

  • RN ≤  1000                 15         hz

• Frecuencia óptima en Babylog:

  • < 1000 g                      12     hz

  • 1000 - 2000                 7-10 hz

  • 2000 - 3000                 5 - 7 hz

• A diferencia de la VMC , durante VAF, al disminuir la Frecuencia Respiratoria, se reduce el nivel de C02.

• Pero en VAF los cambios más importantes en la eliminación de C02, son los cambios en el VC a través del Delta P, teniendo menos efectos en C02 los cambios en la FR.

•  RN con Resistencia aumentada, usar Frecuencias bajas.

 

4.-  Amplitud : 

• Delta P    (D  P)

• Es la diferencia entre la presión máxima y mínima

• El VC proporcionado en cada ciclo es directamente proporcional al D  P  :  A > D  P >  VC , por lo tanto > eliminación de C02.

• Iniciar amplitud que permita adecuada vibración toráxica.

• Rangos en general en Sensor medics (también en SLE) entre 20 - 50 cm de H20.

• Valores > 50 - 60 producen cambios mínimos en el VC.

• Amplitud en Babylog :   está en porcentaje

• Puede comenzar con 30 -50% para conseguir un VT de 1,5 - 2 ml x k

• Amplitud > 80% modifica poco el VC, en este caso considerar modificar la frecuencia.

• El aumento del VC o de la Amplitud, tiene gran efecto en la eliminación de C02

• Eliminación de C02 es proporcional a  :   disminución C02 =  f  x  VC2

5.-  Relación l:E

• En oscilador sensor medics l:E = 1 :2

• Mantener fijo 33%

• La relación l:E en el Babylog no es posible modificar, porque es automática.

• Lo mismo ocurre en ventilador SLE cuya relación es 1: 1

 

 

Setting ventilatorio inicial y otras recomendaciones

 

Setting inicial VAFO

1. FiO2 : según saturación

2. PMVA:

   • Partir con 2 - 4 cm H20 > VMC (ventilación mecánica convencional)

   • En barotrauma = PMVA a VMC

3. Amplitud ó D  P :

   • Lo necesario que permita una vibración adecuada

   • En Sensor medics, VN 500 y SLE, inicial 20 -25 cm de H20, máx 50-60

   • En babylog 30-50 % inicial, ajustado según VT 1,5 -2 ml x k (máximo 80-100%).

4. Rel l:E ( 1 :2) = 33% sensor medies

5. Frecuencia

   • En Sensor medics y SLE

     • RN T                               8 - 10 HZ      

     • RN > 1500 g                10 - 12 HZ

     • RN 1000-1500 g         12 - 15 HZ

     • RN  ≤  1000 g                 15      HZ

   • Frecuencia en Babylog

     • < 1000 g                          12 hz

     • 1000 - 2000                  7-10 hz

     • 2000-3000                      5-7 hz

6. RX de tórax post conexión a VAF:

   • 1 - 4 - 12 horas

   • Luego cada 12 horas x 48 horas

   • Cada 24 horas hasta su retiro

   • Mantener entre 8-9 espacios intercostales

7. Aspiración de secreciones

   • Abrir el circuito y aspirar sólo si es estrictamente necesario, dado desreclutamiento alveolar.

   • Puede aumentar PMVA transitoriamente 1 punto x 30 - 60 min, luego de aspirar y volver a valor anterior.

 

¿ Cómo mejorar la oxigenación ?

• Aumentar PMVA 

• Aumentar FI02

 

¿ Cómo mejorar ventilación ( C02) ?

• Aumentar  D P ó Amplitud 

• PMVA si a la RX de Tórax hay

  • sobredistensión   se debe disminuir

  • hipoventilación     se debe aumentar

• Disminuir

   

Control de gases seriados

• Primero control 30-60 min post conexión

• Según clínica

• Inicialmente cada 12 hrs

• Luego cada 24 horas hasta su retiro

 

Weaning  VAFO:

1. Primero bajar FI02 (excepto en barotrauma)

2. Luego bajar PMVA:

   • Iniciar descenso si FI02 ES 0.4

   • Descenso gradual   !!!

   • Descenso en 1 cm de H2O cada 6 - 8 hrs, para evitar ATELECTASIA **

3. D  P

   •  Ajustar desde el comienzo de VAFO, según niveles de C02 ( hipercapnia permisiva)

4. D P  mínimo en condiciones de retiro aproximadamente 18 cm H20

   • Se puede evitar el paso a VMC :

     • NCPAP ó HOOD

     • FI02  ≤ 0.3

     • C02 45 - 55 mm Hg

5. Si decide paso a VMC:

   • Fi02 0.3 - 0.4

   • Capaz de ser ventilado con PIM < 25 cm H20

6. Extubación :

   • Considerar la PMVA y FI02 según:

     • < 1000 g:

       • PMVA ≤ 7 cm H20 y

       • FI02 ≤  0.25

     • > 1000 g:

       • PMVA ≤  8 cm H20 y

       • FI02 ≤  0.3

     • RNT:

       • PMVA 8 - 10 cm H20

       • FI02 ≤  0.3 (0.4)

Bibliografía

1. Ann Pediatr 2002;57:238-243

2. Rev Chil Pediatr 2003;76:475-486

3. Am J Resp Crit care 2003;68:1150-1155

4. Base de datos Cochrane